Atténuation des adhérences post-opératoire en thérapie manuelle

08/12/2021 Kyllian Bessette

Les adhérences entre les tissus qui se déplacent normalement librement sont un des effets secondaires de la chirurgie abdomino-pelvienne. Ces adhérences peuvent être asymptomatiques mais aussi causer des occlusions, de l’infertilité, des chirurgies répétées et des douleurs chroniques. Plusieurs solutions sont disponibles pour prévenir les adhérences mais aucune n’est systématiquement efficace. Une solution, moins étudiée, est la prévention par la thérapie manuelle pendant la phase de cicatrisation (découvrez notre article sur le sujet). La chirurgie et les opiacés entraînant une inhibition des mouvements intestinaux. Cette inhibition est considérée comme normale de 1 à 3 jours mais elle dure plus longtemps dans la plupart des cas. Cette stase viscérale serait probablement la cause de la formation des adhérences car la période clé dans la formation de celles-ci se situe dans les 3 premiers jours suivant l’opération. On peut donc penser que la mobilisation des structures abdomino-pelviennes pourrait prévenir l’apparition des adhérences post-opératoires.

Méthode

Cette étude a été réalisée sur 147 rats (131 femelles et 16 mâles) afin de réaliser 3 expériences. Les 131 rats femelles ont été répartis dans 12 groupes pour étudier l’effet des manipulations viscérales sur les adhérences cicatricielles et surveiller la production fécale. 13 rats ont été utilisés pour prélever les macrophages. Les 16 rats mâles ont été utilisés pour analyser la sécurité des manipulations après stricturoplastie. La moitié des groupes ont reçu un traitement et l’autre moitié n’en ont pas reçu. Les traitements ont été réalisés immédiatement après la chirurgie et toutes les 4h, sauf la nuit, pendant au maximum 4 jours par un thérapeute expérimenté. Les analyses se sont faites au jours 1, 2, 4 et 7 après surdose d’isoflurane et exsanguination.

Expérience 1 : Thérapie manuelle pour atténuer les adhérences post-opératoire

Évaluation des adhérences primaires
Évaluation des adhérences intrapéritonéales
Évaluation de l’inflammation (par phénotype des macrophages)

Expérience 2 : Thérapie manuelle après adhésiolyse 28 jours après la première opération Expérience 3 : Thérapie manuelle après stricturoplastie pour l’analyse de l’innocuité du traitement.

Résultats

Expérience 1

Les zones d’adhérence primaire ont été réduites grâce au traitement (p = 0,0036) avec des tests post hoc montrant des différences significatives à 2 et 7 jours post-opératoires. Les zones d’adhérence étaient également plus petites avec le temps (p = 0,0025). 20 rats des groupes non traités présentaient tous des adhérences primaires et 6 des 15 rats des groupes traités présentaient de telles adhérences (p < 0,0001).

Au sujet des adhérences intrapéritonéales, aucune différence significative n’a été retrouvée. Sur les 2 groupes (traités et non traités) le nombre d’adhérences a diminué de manière constante et la gravité/adhésion a diminué au bout de 2 jours, mais a ensuite augmenté. Ceci est cohérent avec les activités fibrinolytiques normales, qui diminuent après le premier jour, puis augmentent lorsque les adhérences fibrineuses commencent à devenir fibreuses.

Pour l’analyse de l’impact sur l’état inflammatoire de la thérapie manuelle, seule l’arginase avait diminué significativement chez les rats traités (p = 0,0026)

Expérience 2

Aucun des 15 rats traités n’a développé de nouvelles adhérences primaires entre le cæcum et la paroi abdominale, mais 3 des 12 rats non traités en ont développé. Même s’il s’agit d’une proportion plus élevée, cette différence n’était pas significativement différente (p = 0,07). Aucune différence entre les groupes et avec le groupe sans adhésiolyse n’a été retrouvée. Cette similitude est cohérente avec d’autres rapports sur l’adhésiolyse chez les rats où il n’y avait pas de différence entre la gravité initiale et la gravité post-adhésiolyse.

Expérience 3

Il n’y avait pas de différence dans la pression d’éclatement entre les groupes. Comme on peut le voir sur la figure, la variabilité des pressions d’éclatement était plus grande chez les rats traités. Cependant, dans la plupart des tests, le mésothélium s’est fendu à une pression inférieure à celle qui a finalement provoqué la rupture de la suture. Cela indique que les pressions étaient toutes supérieures aux niveaux physiologiques. Le traitement n’a pas augmenté ni altéré la guérison.

Conclusion

La thérapie manuelle sur l’abdomen du rat après une procédure chirurgicale induisant des adhérences entraîne des adhérences plus petites et moins fréquentes entre le cæcum et la paroi abdominale. Les autres adhérences (cohésives et en bande) n’étaient pas suffisamment répandues dans notre modèle de charnière cæcale, pour que nous puissions mesurer les différences de manière fiable. On ne sait pas encore dans quelle mesure les adhérences chez les rats sont pertinentes par rapport aux adhérences chez les humains. Mais la thérapie manuelle peut néanmoins être considérée comme ayant un effet positif sur la prévention des adhérences. Il a été montré que même les sutures délicates et la guérison ne sont pas perturbées par le traitement. Le fait que les rats aient été anesthésiés sous isoflurane a peu réduit leur péristaltisme intestinal contrairement à d’autres procédés et le fait que les rats utilisés puissent rester actifs sans contrainte a sûrement potentialisé l’effet du traitement. L’effet de la thérapie manuelle semble être d’empêcher l’adhérence due à la fibrine jusqu’à ce que le péristaltisme revienne et que la fibrinolyse soit dominante. Un effet sur la diminution de l’arginase (responsable de l’inflammation) retarderait la réponse trophique et donc l’activation des fibroblastes.

Sources

Bove GM, Chapelle SL, Hanlon KE, Diamond MP, Mokler DJ. Attenuation of postoperative adhesions using a modeled manual therapy. Brakenridge S, éditeur. PLoS ONE. 2 juin 2017;12(6):e0178407.